Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport (Formulaire 11575*06) - Cerfa 11575*06
Formulaire - Cerfa n°11575*06 - N°S3139f
Mis à jour le 08 juin 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/153/demande_prealable_prescription_medicale_de_transport_s3139.pdf - APPLICATION/PDF - 1.5 MB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)