À l'attention de l'huissier insère ici son nom, son adresse postale et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) accord pour participer à la procédure simplifiée de recouvrement de la créance d'un montant de montant total réclamé se composant comme suit :
-montant total en principal
-montant total des intérêts
invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier sur le fondement de fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).