Demande d'accord préalable pour grand appareillage (Formulaire 11164*04) - Cerfa 11164*04
Formulaire - Cerfa n°11164*04 - N°S3604d
Mis à jour le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/154/s3604.pdf - APPLICATION/PDF - 158.4 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)