La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Les actes concernés sont principalement les suivants :
Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier (particuliers) ou à certains examens prénataux.
En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.
Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.
Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
Transporteur sanitaire
Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
Prestataire d'appareillage médicaux
C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.
Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.
C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.
Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.
Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.
En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.
Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.