Attestation de non-prise en charge par l'assureur (Formulaire 15173*02) - Cerfa 15173*02
Formulaire - Cerfa n°15173*02
Mis à jour le 20 juillet 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/15173 - Ministère chargé de la justice