Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02) - Cerfa 12042*02
Formulaire - Cerfa n°12042*02 - N°S3135b
Mis à jour le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.
https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/209/s3135.pdf - APPLICATION/PDF - 213.4 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)