Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04) - Cerfa 12040*04
Formulaire - Cerfa n°12040*04 - N°DIAD S3108f
Mis à jour le 08 juin 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Contient une notice explicative n°50556#05.
https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/150/s3108.cnam_homol_avril_2018_spec_non_remp_sec.pdf - APPLICATION/PDF - 174.7 KB - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)